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西安市生育登记表 填报单位 20 年 月 日 妇女信息 妇女姓名 联系电话 妇女有效身份证件类别 居民身份证□ 护照□ 其他□ 妇女有效身份证件号码 妇女出生日期 年 月 日 妇女婚姻状况 □初婚 □复婚 □再婚 □丧偶 □离婚 □其它 妇女户籍所在地 省 市 县(区) 镇(街道) 村(社区) 妇女现居住地 省 市 县(区) 镇(街道) 村(社区) 妇女户口性质 城镇□ 乡村□ 其他□ 妇女是否独生子女 是□ 否□ 配偶信息 配偶姓名 联系电话 配偶有效身份证件类别 居民身份证□ 护照□ 其他□ 配偶有效身份证件号码 配偶出生日期 年 月 日 配偶婚姻状况 □初婚 □复婚 □再婚 □丧偶 □离婚 □其它 配偶户籍所在地 省 市 县(区) 镇(街道) 村(社区) 配偶现居住地 省 市 县(区) 镇(街道) 村(社区) 配偶户口性质 城镇□ 乡村□ 其他□ 配偶是否独生子女 是□ 否□ 子女信息 姓名 性别 有效证件类别 有效证件号码 新生儿信息 新生儿姓名 新生儿性别 未知的性别□ 男□ 女□ 新生儿身份证号码 出生时间 年 月 日 出生地点 省 市 县(区) 医院 孩次 出生政策属性 政策内□ 政策外□ 未说明政策内外□ 其他信息 生育登记(申请)时间 年 月 日 生育登记(申请)属性 (见代码表) 新生儿出生信息登记时间 年 月 日 生育登记(申请)号码 备注 领证时间 学历 女方 民族 女方 血型 女方 预 产 期 男方 男方 男方 工作单位 女方 男方 我们夫妻现登记生育第 个子女。承诺以上各项信息均属实。如有虚假或隐瞒,愿承担相应的法律责任。 夫妻签名 代理人 代理人身份证号 年 月 日 填表人 联系电话 填报日期
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